Кліщовий вірусний енцефаліт

Кліщовий енцефаліт – це природно – вогнищеве гостре інфекційне вірусне захворювання з переважним ураженням центральної нервової системи, яке може привести до інвалідності, а в окремих випадках - до летальних випадків.

Дане захворювання є  ендемічним для регіонів, де розповсюджені основний вектор/переносник – кліщі Ixodes ricinus та Ixodes persulcatus. В природних вогнищах вірус кліщового вірусного енцефаліту (КВЕ) циркулює за ланцюгом: кліщі – дикі хребетні – кліщі. Вірус кліщового енцефаліту зберігається та розмножується в організмі переносника – іксодового кліща на всіх стадіях його розвитку. За результатами досліджень, в одному кліщі вміщується до 10 мільярдів вірусних частин. Потрапляння в кров людини навіть однієї мільйонної долі цієї кількості вірусів може бути достатнім для розвитку інфекції. Зараження людини відбувається під час кровоссання кліща, при випадковому роздавлюванні кліща чи розчісування місця укусу та втиранні в шкіру зі слиною чи тканинами кліща збудника інфекції, при вживанні в їжу сирого молока інфікованих кіз, корів. Найчастіше зараження відбувається у весняно – літній період, що обумовлено періодом активності кліщів. До зараження КВЕ сприйнятливі всі люди, незалежно від віку та статі. Від хворої людини до здорової це захворювання не передається.

При діагностиці КВЕ слід враховувати перебування хворого в ендемічних районах, факт присмоктування кліща, відповідність сезону (активність кліщів у весняно-літній та літньо-осінній періоди) початку хвороби, вживання в їжу сирого козячого молока. Період від зараження до перших клінічних проявів хвороби (інкубаційний період) триває, в середньому, 7-14 днів, з коливаннями від однієї до 30 діб. Ранніми діагностичними ознаками хвороби є біль голови, що зростає за своєю інтенсивністю, підвищення температури до 38-39о С, нудота, блювота, безсоння, рідше - сонливість, запаморочення турбують болі в м’язах шиї, спини, кінцівок. Хворі є млявими, адинамічними, у них помітна гіперемія зіву, шкіри обличчя, ін'єкція судин склер і кон’юнктив. В місті присмоктування кліща з’являється еритема. В подальшому відмічається симптоми ураження центральної нервової, серцево – судинної, дихальної систем. У 30 %  осіб, що захворіли, розвиваються клінічні симптоми хвороби, які прогресують до менінгіту (45%), менінгоенцефаліту  (42 %), енцефаломієліторадикуліту (14 %). Тяжкість перебігу залежить від віку хворого – вірогідність значного ураження головного мозку різко підвищується з 40 років, у віці старше 60 років реєструється максимальна летальність. Смерть наступає протягом 1 тижня від початку хвороби.

Для лікування призначають імуноглобулін проти кліщового енцефаліту. Ускладнення кліщового енцефаліту відмічаються у 30-80% перехворілих клінічно  вираженою формою та представлені в’ялими паралічами переважно верхніх кінцівок. Рідше зустрічаються нетипові варіанти захворювання - стерті, грипоподібні форми; поліомієлітоподібні форми. Можливо тривале хронічне носійство вірусу. Всі, хто перехворів на КВЕ, незалежно від клінічної форми захворювання, підлягають диспансерному нагляду від 1 до 3 і більше років. Періодичність спостереження за хворим, додаткові методи дослідження, лікувальні і реабілітаційні заходи визначаються за клінічними показаннями лікарем-невропатологом разом з іншими спеціалістами.

Кліщовий енцефаліт як самостійна нозологічна форма було відкрито та вивчено  1937-1939 рр. на Далекому Сході, де працювала група спеціалістів під керівництвом професора Зільберта Л.А. В ході першої експедиції (1937 р.) було визначено вірусну етіологію кліщового енцефаліту, виділено 29 штамів, вивчено основні клінічні форми хвороби, встановлено значення кліщів в розвитку хвороби, запропоновано серопрофілактику осіб, що підпали під напад кліщів. За результатами другої експедиції (1938 р.) було доведено тривале перебування вірусів в організмі кліщів, трансоваріальна передача вірусу, вивчено стан гуморального імунітету осіб, що перенесли кліщовий енцефаліт. Протягом третьої експедиції (1939 р.) були проведені випробування вбитої вакцини проти кліщового енцефаліту, що було запропоновано професором Чумаковим М.П. З 1527 осіб, робітників лісгоспзаготовчих пунктів, що були щеплені вакциною, захворіли лише 2 особи в легкій формі. З 2942 осіб контрольної групи, що не були щеплені, захворіли 44, померло 11. Серед тяжкохворих та померлих були і фахівці наукової експедиції. В 1937 р. при розтині кліща молодий лікар М.П.Чумаков, в майбутньому академік, заразився на вірусний кліщовий енцефаліт та переніс енцефаломієліт. Гостра форма перейшла до хронічної форми та тривала все життя академіка до 1993 р. Таким чином, за результатами досліджень було встановлено, що ця інфекція є природно вогнищевою, вивчені особливості циркуляції вірусу, виявлені природні хазяї та шляхи передачі в природному вогнищі. Пізніше, в 1939 р. кліщовий енцефаліт був виявлено на європейський  частини Росії (було встановлено його широке розповсюдження від східних до західних кордонів Росії – від Примор’я до Карелії) та в європейських країнах.

Вірус кліщового енцефаліту (КЕ) сьогодні є серйозною проблемою для країн Центральної та Східної Європи та є найбільш значимим вірусом, що передається членистоногими на території Європи. Проблема КВЕ стає міжнародною у зв’язку з збільшенням кількості туристів, що відвідують регіони з високим ризиком щодо кліщового енцефаліту. На сьогодні інфекція реєструється в Австрії, Германії, Італії, Польщі, Угорщині, Чехословакії, Фінляндії, Швейцарії, прибалтійських країнах, європейській та далекосхідній частині Росії, Україні, Беларусі. Вогнища хвороби реєструються в Монголії та північних провінціях Китаю. Найсхідніше природне вогнище кліщового енцефаліту виявлено на острові Хоккайдо в Японії. За останні 10 років захворюваність на КВЕ в багатьох країнах Європи зросла та випадки захворювання відмічаються на нових раніше неендемічних територіях та свідчить про міграцію вірусу. До зон території Росії, ендемічних з кліщового енцефаліту, відносяться: Північно - Західний регіон (Ленінградська область, Карелія, Архангельська область), Центральний регіон (Тверська, Ярославська, Вологодська інші області), Урал (Свердловська, Пермська області), Південна частина Сибіру (Красноярський край, Новосибірська, Томська, Омська, Іркутська області), Далекій Схід (Хабаровський та Приморський краї).

За даними Центральної СЕС МОЗ України ендемічними з кліщового енцефаліту є окремі території України: Автономна Республіка Крим - Алуштинський, Білогірський, Бахчисарайський, Кіровський, Красногвардійський, Сімферопольський, Судацький, райони, Велика Ялта (Ялта, Ялтинський заповідник, Алушта, Гурзуф); лісопаркова зона м.Сімферополя; м.Севастополь; Волинська область - Ратнівський, Ківерцівський, К.Каширський, Рожищівський, Ковельський, Любомильський, Маневицький, Ст.Вижнівський райони; м.Луцьк, м.Ковель; Львівська область - Яворівський район.

Доведено, що захворювання, які реєструються в Європі мають більш легкий перебіг, ніж в східній частини ареалу кліщового енцефаліту особливо на далекому Сході. Летальність коливається в межах від 2% при європейській формі до 20% при далекосхідній формі. Це дало підстави виділити західний та східний типи кліщового енцефаліту та відповідно їх збудників – східний та західний підтипи.

Щорічно в світі реєструється біля 13000 тяжких випадків хвороби, що потребують госпіталізації. Росія за кількістю випадків захворювання є на першому місті в світі, при чому до 30% захворілих є діти. За даними фахівців Російської Академії медичних наук, в середньому з 100 осіб, що звернулись за медичною допомогою після укусу кліща, інфікованість виявляється у 20-25.

За даними Центральної СЕС МОЗ України за період 1955-2008 рр. в Україні зареєстровано 569 випадків хвороби.  В м.Києв за вказаний період зафіксовано 3 випадки хвороби, в т.ч. 1 – в 2007 р., що було пов’язано з перебуванням нещепленої особи в районі Великої Ялти Автономної Республіки Крим. Місто Київ є безпечною територією з кліщового енцефаліту. За результатами багаторічних спостережень, лабораторних досліджень, що систематично проводяться в рамках науково – практичного співробітництва між Львівським науково – дослідним інститутом епідеміології і гігієни та Київською міською санепідстанцією, збудників кліщового енцефаліту в зібраних кліщах не виявлено.

Специфічна профілактика кліщового енцефаліту здійснюється за допомогою інактивованих вакцин. Термінова (через 24 години від моменту введення) профілактику здійснюють за допомогою одноразового введення імуноглобуліну, що забезпечує захист протягом до 1 місяця. В Україні щеплення проти кліщового вірусного енцефаліту, згідно наказу МОЗ України від 03.02.2006 р. №48 „Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів”,  відносяться до щеплень, що проводяться за епідемічними показаннями (Розділ 3. Щеплення, які проводяться на ендемічних і ензоотичних територіях та за епідемічними показами). У разі виїзду до приведених місцевостей слід заздалегідь пройти курс щеплень проти кліщового енцефаліту, інструктаж щодо методів особистої профілактики, забезпечитись репелентами.

На сьогодні в світі існують декілька вакцин проти кліщового енцефаліту. Вакцини російського виробництва виготовлені зі штамів далекосхідного субтипу (Соф’їн та 205), вакцини зарубіжного виробництва для дорослих та дітей – зі штамів Neudorfl та К23 західного субтипу вірусу КЕ (вакцини «FSME» (Австрія), «Энцепур®» дорослий (Германія), «ЭнцеВір» (Томськ), вакцина виробництва «ІПВЕ ім. М.П. Чумакова» РАМН з однаковою технологією репродукції вірусу КЕ в культурі клітин курячого ембріону з наступною інактивацією вірусу за допомогою формальдегіду, що сорбовані на ад’юванті (речовина для посилення імунної відповіді) – гідроокису алюмінію. Як додаткові компоненти випростовуються желатин або альбумін.

Важливий компонент -  ступінь очистки  від чужорідних білків, що є основними факторами реактогенності. Білкові компоненти складаються з гетерологічного білку курячого ембріона гомологічного сироваткового альбуміну та специфічного білку – антигену вірусу КЕ.

Серед відомих на сьогодні вакцин, є культуральна вакцина (виробництво НВО Віріон, м.Томськ), що показана для вакцинації дітей з 4-х років та доросли до 65 років. Курс вакцинації складається з трьох доз за схемою: 0-1-4. Альтернативна схема для швидкого захисту складається з двох доз з інтервалом 1-2 місяці, остання доза вводиться за 2 тижні до в’їзду до ендемічної території. Дітям до 6 років вводиться по 0,5 мл, всім іншим – по 1 мл. Вакцина випускається в ампулах по 2 мл, має широкий перелік проти показів.

Концентрована культуральна вакцина (виробництва Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів, м. Москва, Росія, штам Соф’їн). Призначається особам з 18 років. Курс вакцинації складається з двох доз з інтервалом 5-7 місяців. Першу ревакцинацію роблять однією дозою вакцини через рік, наступні – через кожні 3 роки.

Вакцина "FSME-Immun-Inject" (виробництво Immuno AG, Австрія у складі компанії Baxter, США) використовується в дозі 0,5 мл для всіх вікових груп без обмежень у вигляді шприц-доз. До переліку проти показів віднесені лише гострі або  загострення хвороб, алергія на компоненти вакцини, вагітність та період лактації. Надає захист від обох варіантів інфекції – європейського та далекосхідного. Курс вакцинації складається з двох доз з інтервалом від 2 тижнів до 1 місяця (після чого захищеними є 95 % щеплених). Перша ревакцинація проводиться через 9-13 місяців після введення другої дози, наступна ревакцинація – через 3 роки після введення третьої дози.

Вакцина "Енцепур" (виробництво Chiron Behring, Германія, вірусний штам К23) відрізняється від попередньої наявністю додаткової схеми вакцинації – три дози за схемою 0-1-3 тижнів, а також більшою кількістю побічних реакцій у зв’язку з наявністю у складі желатину.

Всі вакцини мають високу імуногенну активність. Через два тижні після введення останньої дози первинного курсу вакцинації імунітет мають 90-97 % щеплених.

За даними фахівців Російської Академії медичних наук (РАМН), в рік вакцинації, що проводиться різними сучасними вакцинами, імунна відповідь є на достатньо високому рівні та практично не відрізняється. З роками відбувається поступове зниження рівня імунологічного захисту щеплених осіб, що обґрунтовує необхідність ревакцинації через 3 роки.

Реакції на введення вакцини проти КВЕ можуть бути як місцеві, так і загальні. Серед побічних дій препарату  переважають реакції в місті введення препарату – почервоніння, ущільнення, хворобливість та тривають не більше 3 днів. Це відмічають до 8 % щеплених першою дозою вакцини, наступними введеннями кількість побічних дії знижується. Загальні реакції можуть проявлятися в перші дві доби у вигляді підвищення температури, болю голови, нездужання і тривають не  більше 48 годин. Температурні реакції зустрічаються у 5% щеплених осіб.

До початку масових кампаній вакцинацій, в Європі кліщовий енцефаліт становив біля половини всіх інфекцій центральної нервової системи. На сьогодні в Австрії біля 90 % всього населення пройшли хоча б один курс щеплень. Первинний курс проводиться в ранньому дитинстві та продовжується регулярними ревакцинаціями кожні 3-5 років. Такий підхід дозволив знизити кількість випадків КВЕ, в порівнянні з початковим періодом вакцинації, не зареєстровано жодного випадку хвороби серед дітей, що отримали 2 дози вакцини. В інших ендемічних країнах відсоток охоплення щепленнями значно нижчий. Наприклад, в Литві вакциновано 6% населення, в Германії – 13 %. На жаль, в багатьох країнах вакцини КЕ недоступні.

За даними міністерства охорони здоров’я та соціального захисту Росії встановлено, що з року в рік кількість щеплених осіб, що захворіли на КВЕ, зменшується. Захворювання у щеплених осіб за перебігом характеризується переважно стертою формою. Зменшилась в 1,6 рази інвалідизація після перенесеного захворювання. В економічному аспекті витрати  на вакцинацію в 4,9 рази менше, ніж прямі витрати на лікування хворих та термінову імуноглобулінопрофілактику.        

Європейським центром профілактики та контролю захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control; ECDC) до п’яти перспективних позицій сучасної вакцинації, що мають позитивні практичні результати, відноситься і вакцина проти кліщового енцефаліту, поряд з  пневмококовою вакциною, вакцинами проти вітряної віспи, ротавірусної інфекції, вірусу папіломи людини.

В Україні дозволена до використання „Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая”, виробництва Інституту поліомієліту та вірусних енцефалітів ім.М.П.Чумакова Російської Академії медичних наук. Вакцина стимулює виробітку клітинного та гуморального імунітету до вірусу кліщового енцефаліту. Після двох ін’єкцій препарату (курс вакцинації) вірус нейтралізуючі антитіла виробляються не менш, ніж у 90 % щеплених.

Курс вакцинації складається з двох внутрішньом’язових ін’єкцій (дельтовидний м’яз плеча) по одній дозі (0,5 мл) з інтервалом 1-7 місяців (можливо скорочення інтервалу між щепленнями до 2-х місяців). Курс щеплень можна проводити протягом року, але не пізніше, ніж за 2 тижні до виїзду у вогнище вірусного кліщового енцефаліту (час проїзду входить в цей термін). Вакцинація повинна проводитися одним типом препарату.

Ревакцинацію проводять через рік після закінчення курсу вакцинації однократно в дозі 0,5 мл. Наступні віддалені ревакцинації проводять кожні 3 роки однократно.

Профілактичні щеплення проти кліщового вірусного енцефаліту проводяться при суворому дотриманні вимог діючої інструкції щодо застосування вакцини проти кліщового вірусного енцефаліту з дозволу лікаря-терапевта, відсутності протипоказів. Також щеплення проти КВЕ проводять не раніше, ніж через 1 місяць після останньої імунізації іншою інактивованою вакциною. На сьогодні в м.Києві вакцина кліщового енцефаліту є в наявності в кабінетах щеплень Олександрівської клінічної лікарні (вул. Шовковична, 39/1, тел. 287-37-910); ТОВ „Борис” (вул.Велика Васильківська, 55-а, пр. Бажана, 12-а, тел.238-00-00), Київській міській студентській поліклініці (тел.236-11-61). Облік осіб, щеплених проти КВЕ, ведеться в картах профілактичних щеплень (ф 63/о), в журналах обліку профілактичних щеплень (ф 64/о). Щомісячно дані щодо проведених щеплень проти КВЕ в медичних установах, незалежно від форми власності, реакції на щеплення повинні направлятись до територіальної районної санепідстанції, узагальнені звіти по району – до Київської міської санепідстанції. Щорічно в м. Києві проводиться до 1000 щеплень проти кліщового енцефаліту. Реакцій та ускладнень після проведених щеплень не зареєстровано. У разі виїзду на оздоровлення в санаторіях та стаціонарних оздоровчих закладах в приведених ендемічних районах щеплення проти кліщового енцефаліту не є обов’язковими.

Для термінової профілактики та лікування кліщового енцефаліту у дорослих та дітей призначається імуноглобулін проти кліщового енцефаліту. З профілактичною метою препарат вводять в першу чергу нещепленим особам або тим, які отримали неповний курс вакцинації проти кліщового енцефаліту та відмічали присмоктування кліщів в ендемічних зонах. При умові підвищеного ризику зараження (одночасне присмоктування декількох кліщів, багатократні укуси під час перебування на небезпечних територіях) препарат вводять і щепленим особам.

У будь-якому випадку препарат слід вводити в найбільш ранні терміни з моменту можливого зараження  - не пізніше 4-х діб після укусу кліща. Збільшення інтервалу зменшує ефективність дії імуноглобуліну.

Проти кліщового енцефаліту використовуються імуноглобуліни людський рідкий (виробництво Біомед-Пермь, Росія). Вводять внутриішньом’язово одноразово у віці до 12 років - 1 мл, 12-16 років - 2 мл, 16 років та більше - 3 мл. Також існує імуноглобулін проти кліщового енцефаліту з кінської сироватки (виробництво Росія) та FSME-Bulin (Immuno AG, Австрія), що виробляються у флаконах по 1, 2, 5 и 10 мл. В метою профілактики (до укусу кліща) вводять в дозі 0,05 мл/на кг маси тіла. Дія препарату розпочинається через 24 години та продовжується протягом місяця. Допускається введення препарату вдруге для більш тривалого захисту. Після укусу кліща вводять одноразово протягом 48 годин в дозі - 0,1 мл/кг; на 3-4 сутки - 0,2 мл/кг (до 16 мл на введення). Дози більш, ніж 5 мл вводяться в різні частини тіла.

З метою попередження нападу кліщів при відвідуванні місць, де можуть бути кліщі, рекомендується:

- одягатися в світлий однотонний, з довгими рукавами, щільно прилягаючий до тіла одяг, щоб було легше помітити повзаючих кліщів. Голову слід покривати головним убором;

- проводити під час прогулянки само- та взаємоогляди через кожні 2 години та ще раз вдома. Особливо ретельно потрібно обстежувати ділянки тіла, покриті волоссям;

- звільнити від сухої трави, гілок, хмизу в радіусі 20-25 м місце для привалів, нічного сну на природі;

- вдома одразу змінити одяг, білизну, ретельно їх оглянути, випрати та випрасувати. Не можна залишати цей одяг біля ліжка чи спати в ньому. Витрушування одягу не позбавляє від кліщів;

- якщо разом з вами на природі перебував ваш пес – його теж слід оглянути на наявність кліщів до того, як впустити до помешкання.

Використовувати для захисту від кліщів ефективні засоби, що їх відлякують. Їх наносять на відкриті частини тіла (крім обличчя) і на одяг. Після нанесення на шкіру репеленти діють від 15 хвилин до 10 годин, що залежить від температури, вологості повітря, якості засобу. Засіб, нанесений на одяг, діє довше, чим при нанесенні його на шкіру. Користуватись репелентами слід з урахуванням особливостей  свого організму.

Якщо кліщ все ж таки присмоктався, необхідно видалити його як можна швидше.

При відсутності можливості отримати кваліфіковану медичну допомогу видалення кліща проводять самостійно: слід змастити його олією (не заливати, щоб не задихнувся), повільно видаляти разом з хоботком, розхитуючи кліща з боку вбік пальцями, обгорнутими марлевою серветкою, пінцетом чи петлею з нитки, яку слід закріпити між хоботком кліща та шкірою людини. Після видалення кліща місце присмоктування змастити 3% розчином йоду, спиртом або одеколоном. Якщо хоботок залишився в ранці, його видаляють стерильною голкою. Після видалення слід ретельно вимити руки з милом.

Особи, що прибули з небезпечних з кліщового енцефаліту територій, можуть звернутись до кабінетів інфекційних захворювань лікувально – профілактичних закладів за місцем проживання для лікарського контролю.

Зважаючи на вищевказане, першочергове значення в профілактиці хвороб, що передаються кліщами, мають вчасне планування туристичних поїздок на території країни та за її межами, проведення специфічної профілактики, заходів особистого захисту населення від нападу кліщів