Краснуха

Краснуха – типова дитяча інфекція, що спостерігається у дітей віком від 5 до 14 років. Вона була поширена рівномірно по всьому світові до запровадження вакцини у 1969 році. В США невеликі епідемії спостерігалися кожні 6-9 років, більш масштабні епідемії траплялися кожні 10-30 років, особливо значними були ті, що відбулися у 1935, 1943 та 1964 роках. З країн, що не мають програм з вакцинації для профілактики краснухи, повідомлення про епідемії продовжують надходити кожні 4-5 років. Велика пандемія краснухи, що почалася у Європі на початку 60-х років, досягла США у 1964 році. Вона викликала приблизно 12,5 мільйонів випадків захворювань. Результати цього масштабного спалаху були згубними: 11000 випадків невиношування, мертвонароджуваності та викиднів, а також 20000 випадків народження дітей із синдромами вродженої краснухи (СВК). Під час цієї пандемії проблема СВК постала з усією серйозністю , і необхідність створення вакцини стала очевидною. На сьогодні краснуха є самою масовою інфекційною хворобою серед інфекцій, що керуються засобами специфічної профілактики. За 10-річний період перехворіло 639 тис. осіб, із них 520 тис. дітей (81,4%). Темпи зниження цієї хвороби не такі вражаючі, як при інших керованих інфекціях, бо специфічна профілактика краснухи в країні почала проводитись тільки із 1996 року і усі роки майже до 2002 року обсяги щеплень були незадовільними, що пов’язано з відсутністю цільового фінансування на закупівлю вакцини. І тільки у 2003-2006 роках показники охоплення щепленнями дітей до 2 років досягли 93,5 та 99,0%% відповідно.

Уроджена краснуха в країні не діагностується. Діагностичні центри для обстеження новонароджених дітей з вадами та вагітних жінок відсутні.  В м. Києві у 2006 році зареєстровано 1688 випадків краснухи, у 2007 р. - 798,  2008р. – 543 випадки, тобто спостерігається зниження інтенсивності епідемічного процесу. У порівнянні з 1994р. (дощеплювальним ) захворюваність у 2008р. зменшилась у 32,5 рази. Згідно Календаря щеплень, затвердженого наказом МОЗ України №48 від 03.02.06 р. “Про порядок проведення профщеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних біологічних препаратів» проти краснухи в Україні щеплюють дітей у віці 12 місяців,  6 років та дівчаток 15-річного віку. Краснуха — гостра вірусна інфекція, яка може мати перебіг у вигляді набутого або вродженого захворювання з різними механізмами передачі і різними наслідками. Збудник краснухи належить до сімейства тогавірусів, є єдиним членом роду рубіовірусів. Захворювання було описано у 1834 р. німецьким дослідником Вагнером. До цього вона вважалася різновидом кору. Остаточно самостійною нозологічною одиницею затверджена у 1881 р. на Міжнародному конгресі в Англії. Але ще до початку 40-х рр. XX ст. за легкість перебігу, рідкість виникнення несприятливих наслідків, ускладнень мало привертало уваги. У  1942р. австралійський офтальмолог Н. М. Грег повідомив про збільшення частоти вроджених вад і катаракти у новонароджених після спалахів краснухи. Подальші дослідження показали, що збудник має виражену тератогенну дію і може вражати всі органи та системи плода.

В Україні реєструється від декількох тисяч до декількох сот тисяч випадків краснухи. Спостерігається тенденція до збільшення кількості дітей з вродженими вадами. В структурі постанатальної смертності останні стабільно посідають друге місце (28 %). Серед 1118 померлих від вроджених вад (2002 р.) 43,6 % загинули від вроджених аномалій серця і судин, 8,9 % — від аномалій нервової системи. За даними російських авторів,  де епідемічна ситуація з краснухою подібна з  Україною, серед всіх новонароджених вади розвитку нервової системи зустрічались у 75 % дітей, аномалії кісток — у 60 %, множинні вади розвитку— у 57,14 % малюків. Часто діти з  вродженими вадами (ВК) помирають у постнеонатальний період не від вад розвитку, а від інтеркурентних захворювань, що у цієї категорії хворих характеризуються надзвичайно тяжким перебігом. При ВК вірус потрапляє до плода через кровоток матері. Частота інфікування вагітної при контакті з хворим на краснуху залежить від наявності у неї імунітету до цієї інфекції. При цьому вірус заноситься у кровоток плоду. Патологічний процес розвивається по типу хронічної  інфекції. Рівень ембріональної інфекції залежить від терміну вагітності - чим менший термін тим більший ризик розвитку вад у плода. Найсерйознішого ураження зазнають ті органи, що перебувають у стадії закладення, таким критичним періодом для мозку є 3-11-й тижні вагітності, для серця — 4-7-й тижні, для вуха та ока — 4-7-й тижні, для піднебіння — 10-12-й тижні вагітності. Вади серця, катаракта, глаукома при захворюванні матері в перші 8 тижнів вагітності, ураження органу слуху — на 12-му тижні. Після народження дитини зберігається персистенція вірусу в організмі. При цьому створюються умови для імунопатологічних процесів, результатом яких є розвиток у дитини з ВК глухоти, ретинопатії,  діабету, енцефаліту тощо.

Н. Грег (1942) детально описав характерні для ВК аномалії розвитку, такі як катаракта, помутніння рогівки, вади серця, низька маса тіла при народженні. Пізніше була відмічена і глухота. За Грегом, класична тріада ВК полягає у розвитку катаракти, вад серця, глухоти; хоча в останні 30 років тріада Грега зустрічається рідко. У дітей з ВК, крім зазначених синдромів, мають місце мікроцефалія, глаукома, розщеплення  піднебіння, пневмонія, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату,  вади розвитку сечостатевих органів, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гіпогамаглобулінемія тощо. Серед вад серця найчастіше (у 78% випадків) зустрічається незарощення артеріальної протоки, стеноз аорти, дефект міжшлуночкової перетинки тощо.

Протягом перших 4 років життя помирає близько 16 % цих дітей з проявами ВК. Причиною їхньої смерті здебільшого є вади розвитку, ураження внутрішніх органів, інтеркурентні вірусні та бактеріальні інфекції. На жаль, діагностика ВК в Україні практично не проводиться. За останні 10 років офіційно зареєстрований лише один випадок ВК. Разом з тим, за розрахунками дослідників, при такому високому рівні захворюваності на краснуху, в Україні, повинно реєструватися 50-400 випадків ВК щорічно. У дітей з ВК вірусовиділення з харкотинням, калом, сечею може продовжуватися протягом 1-3 років, такі строки виділення збудника від хворих зумовлюють надзвичайно високу контагіозність краснухи. Описані випадки захворювання персоналу, який обслуговував дітей.

Набута краснуха

Основним механізмом передачі інфекції при набутій краснусі є повітряно-крапельний шлях. Вірус починає виділятись з ротоглотки хворої людини за 7-10 днів до появи висипу на шкірі, і виділення його може тривати після зникнення останнього. Найбільш інтенсивне виділення вірусу відбувається в перші дні висипу. Найнебезпечнішими з епідеміологічного погляду є хворі з субклінічними формами краснухи, які зустрічаються у декілька разів частіше, ніж явні форми захворювання. Краснуха легко розповсюджується у ситуаціях, коли люди перебувають у тривалому та тісному спілкуванні, через третіх осіб краснуха не передається. Сприйнятливість до краснухи висока. Індекс контагіозності складає 70-90 %. Тимчасово несприйнятливими до вірусу є діти першого півріччя життя, матері яких мають протикраснушний імунітет. У дітей, матері яких сприйнятливі до краснухи вроджений імунітет відсутній. Такі немовлята можуть захворіти одразу ж після народження. Найбільш часто хворіють на краснуху діти з віком від 2 до 9 років. Епідемічний процес характер весняними підйомами захворюваності, епідемічними спалахами з інтервалом 7-9 років. Спалахи краснухи у організованих  колективах можуть тривати довго — протягом декількох місяців, що пов'язано з тривалим інкубаційним періодом та  значною кількістю стертих, недіагностованих форм. Імунітет після перенесеної краснухи стійкий, тривалий.

Інкубаційний період при набутій краснусі становить 11-21 день, найчастіше - 18 ± 3 дні. У 20-30% захворювання перебігає в субклінічній формі. В інших випадках по закінченню інкубаційного періоду наступає продромальний період — від кількох годин до 1-2 днів. Останній проявляється збільшенням потиличних та задньошийних лімфовузлів, що стають щільними та чутливими при пальпації, їх збільшення може бути значно вираженим, що видно неозброєним оком. Крім лімфаденіту, в продромальний період відмічає збільшення температури тіла до 37,5-38єС, слабко виражене катаральне запалення слизових оболонок дихальних шляхів, кон'юнктиви, розеольозна енантема на твердому піднебінні. Продром частіше зустрічається у дітей. Краснуха у них має більш тяжкий перебіг. поверхні кінцівок, спині, сідницях, зовнішній поверхні стегон. На другий день чи навіть в кінці першого дня висипу стає значно менше, вони стають дрібноплямистими і зовні схожі на скарлатинозні. Висип зникає через 3 дні, без утворення пігметації чи лущення.

Поліаденіт — постійна ознака краснухи. Характеризується помірним збільшенням лімфовузлів, частіше  задньошийних та потиличних. Катаральні прояви з боку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів і кон'юнктиви спостерігаються рідко, виражені слабко, тривають протягом 2-3 днів. У підлітків та дорослих краснуха має тяжчий перебіг, з більш вираженими ознаками, спостерігаються інтоксикація, фібрильна температура, озноб, міалгії та катаральні прояви (сухий кашель, свербіння у горлі, кон'юнктивіт зі сльозотечею, світлобоязню, нежить). Висип, як правило, більш рясний, плямистий, має тенденцією до зливання. У дівчат нерідко мають місце артралгії, артрити. Клінічно це проявляється болем, почервонінням, припухлістю суглобів. Уражаються частіше суглоби пальців рук, потім колінні та ліктьові суглоби. Симптоми ураження суглобів, як правило, виникають через тиждень після появи висипу і зникають протягом наступного тижня. Рідко розвивається тромбоцитопенія, яка в 56 % випадків може набувати хронічний перебіг.

Найсерйознішим ускладненням краснухи є аутоімунний енцефаліт, який зустрічається в одному на 5 випадку інфекції. Він виникає найчастіше у дітей шкільного віку та у дорослих.093;. Найбільш загрозливими є центральні порушення серцедихання. Часто в процес залучаються і мозкові оболонки - розвивається менінгоенцефаліт. Ризик враження центральної нервової системи при краснусі серйозний — летальність становить 20-35%, у 30% випадків розвиваються залишкові явища. У 1975 р. вперше було повідомлено про випадок прогресуючого краснушного паненцефаліту, який у молодому віці (10-20 років) і проявляється зниженням координації рухів та інтелекту. Хвороба має хронічний характер і закінчується летально протягом 1-10 років. У головному мозку виявляються розширення ( зміни білої речовини, яка стає сірою, м'якою, демієлінізація та втрата глії клітинами, ураження судин,  процес має імунопатологічну природу

Діагноз набутої краснухи базується на клініко-епідеміологічних даних. Специфічні методи діагностики: вірусологічний — полягає у виділенні вірусу з носоглоткових змивів, крові, калу, сечі та інших середовищ організму, серологічний — обстеження шляхом визначення РПГА проводиться два рази: на 1-3-й день хвороби та через 14 днів. Доказом гострої краснушної інфекції є наростання титру антитіл у 4 рази і більше. Методом імуноферментного аналізу визначають специфічні антитіла класу ІgМ та низькоавідні ІgG, що утворюються на початку  захворювання свідчать про гостру інфекцію. Високоавідні ІgG залишаються на все життя і є свідченням перенесеного захворювання. Діагноз краснухи може бути підтверджений при наростанні титру специфічних ІgG в динаміці захворювання.

Патогенетична терапія спрямована на запобігання розвитку тяжких ускладнень зокрема енцефаліту,  набряку головного мозку, гіпертермії, судом тощо. Хворі на неускладнену набуту краснуху лікуються в домашніх умовах. Ліжковий режим протягом гострого періоду та симптоматична терапія. Хворих з ВК на першому етапі лікують у профільному стаціонарі — залежно від наявності провідних клінічних синдромів.

Краснуха у вагітних. У переважній більшості випадків перебіг краснухи у вагітних має стертийхарактер, тому своєчасна діагностика захворювання в цей період є дуже важливим і водночас складною.

При контакті вагітної жінки з хворим на краснуху необхідне проведення термінового серологічного обстеження. Також обстеженню на краснуху підлягають жінки, в яких відмічаються стану, короткочасна лихоманка, будь-який висип на шкірі, гостре збільшення лімфатичних вузлі визначають наявність специфічних ІgМ, низькоавідних ІgG або наростання титрів ІgG в динаміці, гостре захворювання. Якщо такі зміни діагностуються у 1-му триместрі вагітності, то необхідно вирішувати питання| про її переривання. У разі відсутності лабораторних ознак гострої інфекції необхідне спостереження за вагітною протягом 20 днів з повторним її обстеженням у зазначені строки. За серонегативними вагітними - спостереження протягом всієї вагітності.

При інфікуванні жінки у 2-3-му триместрі вагітності необхідно забезпечити спостереження за нею з використанням різних методів діагностики.

Діти, що народилися від матерів, які в період вагітності хворіли на краснуху чи були в контакті з хворими,  підлягають диспансерному спостереженню не менше 7 років з обов'язковим регулярним оглядом педіатра, отоларинголога, невролога. Введення імуноглобуліну з метою профілактики краснухи неефективне.

Згідно з діючим законодавством, всі вагітні з плямистим чи  плямисто-папульозним висипом, хворі чи контактні з хворим на кір чи краснуху  в обов’язковому порядку обстежуються на наявність протикорових та протикраснушних імуноглобулінів (ІgМ).

Профілактика. Специфічна профілактика краснухи здійснюється живою краснушною вакциною у віці 12-15 місяців з подальшою  ревакцинацією у 6 років, а дівчатам - ще і в 15 років. Щеплення проводять моновакциною та комбінованим препаратом  до складу якого входять компоненти проти краснухи, кору та паротитної інфекції.

Не слід проводити вакцинацію під час вагітності та уникати запліднення яйцеклітини протягом 3 місяців після імунізації. Жінкам, які отримали вакцинацію проти краснухи, не рекомендується грудне вигодовування новонародженого.

Діти з ВК повинні розцінюватися як потенційно небезпечне джерело інфекції для оточуючих, і по відношенню до них необхідно застосовувати відповідні протиепідемічні заходи. З метою своєчасної діагностики ВК та поширення краснухи серед населення доцільно всіх новонароджених з вродженими вадами обстежувати на предмет наявності даного захворювання.